INTRODUÇÃO: O histórico de enfermagem é uma etapa importante do processo de enfermagem, pois os dados coletados servirão de subsídios durante todo o processo, o que justifica a necessidade de assegurar informações efetivas, completas e organizadas pressupondo a confecção de um instrumento adequado de registro e leitura dos dados. OBJETIVO: Descrever o processo de implementação do histórico de enfermagem em um serviço hospitalar. METODOLOGIA: Trata-se de um relato de experiência baseado na vivência de enfermeiras membros de uma Comissão de Sistematização da Assistência de Enfermagem de um serviço hospitalar público de média complexidade. RESULTADOS: Com intuito de implantar em sua totalidade o processo de enfermagem no hospital por meio de instrumentos, a fim de que a assistência de enfermagem fosse sistematizada, documentada e atendesse aos preceitos legais, foi criado um grupo para discussão do tema formado por enfermeiras, o qual foi nomeado de Comissão de Sistematização da Assistência de Enfermagem. Após a busca bibliográfica do referencial teórico que seria utilizada para o embasamento do processo de enfermagem, optou-se por duas teorias para direcionar a construção dos instrumentos: a Teoria das Necessidades Humanas Básicas de Wanda Horta e a Teoria do Autocuidado de Dorothea Orem. Desta forma, foi elaborado um instrumento de histórico de enfermagem no formato descritivo e objetivo, dividido em história pregressa e exame físico. Inicia-se com os dados gerais de identificação do paciente, seguido pela anamnese sobre o motivo da internação e seus antecedentes pessoais. O exame físico é disposto na forma de check-list e avaliação por segmento corporal céfalo-caudal. Na seqüência, há um item de identificação dos dispositivos utilizados no paciente. Finaliza-se, com local descritivo para outras informações relevantes e identificação profissional. Após teste piloto do instrumento foram necessários pequenas mudanças para adequá-lo a realidade e rotina do hospital. A aplicação do instrumento no Pronto Socorro devido a grande demanda de atendimento foi a principal dificuldade encontrada. Observou-se preocupação e comprometimento dos enfermeiros na aplicação efetiva do histórico, com a compreensão de sua importância na assistência ao paciente. CONCLUSÃO: Considerou-se que o modelo do histórico mostrou-se eficaz no levantamento das necessidades da população assistida na instituição.