Introdução: A assistência domiciliária compreende uma estratégia que incrementa o trabalho do profissional de saúde e possibilita o diagnóstico das condições de uma população. A partir da Estratégia Saúde da Família a visita domiciliária tornou-se uma das ações prioritárias, garantindo proximidade e vínculo entre a unidade de saúde e a população adscrita. O Modelo de Atividade de Vida constitui um instrumento próprio da enfermagem que direciona as intervenções, pois engloba doze aspectos essenciais do viver. Objetivos: Relatar a experiência de construção de um instrumento a ser utilizado no atendimento domiciliário ao idoso e expor as etapas da criação do mesmo. Metodologia: Estudo do tipo relato de experiência desenvolvido durante a disciplina Enfermagem no atendimento domiciliário da Universidade Federal do Piauí, em Janeiro de 2010. Procedeu-se, inicialmente, à leitura e síntese dos principais aspectos desse modelo, enfatizando as 12 atividades de vida. Na atividade ‘Manter um ambiente seguro’, investigou-se o meio físico em que o idoso está inserido e os riscos que o cerca. Em ‘Comunicar’ buscou-se falhas na comunicação do idoso tais como fala alterada e ausência de diálogo. Em ‘Comer e Beber’ investigou-se os alimentos usados, o preparo, as restrições e fatos relacionados com a água consumida. ‘Respirar’ referi aspectos ligados a esta atividade como problemas respiratórios e tabagismo. ‘Eliminar’ analisa a excreção do idoso e suas alterações, como constipação, diarréia, infecções e incontinência. ‘Higiene pessoal e vestir-se’ abrange aspectos do autocuidado. ‘Controle da Temperatura’ aborda oscilações na temperatura corporal e suas causas. Em ‘Mobilizar’ procurou-se problemas como dores musculares e paralisias. Em ‘Trabalhar e distrair-se’ busca-se atividades que ocupam o tempo do cliente. ‘Exprimir sexualidade’ investiga a vida sexual e obstétrica pregressa do idoso. Em ‘Dormir’ procurou-se histórico de sono alterado. Por fim, em “Morrer” investiga-se a percepção do idoso e os sentimentos expressados. Resultados: O uso deste instrumento faz-se relevante e viável em todas as partes da saúde, por isso sua prática deve ser difundida e seguida pelos profissionais de Enfermagem que desejam desenvolver trabalhos mais completos e organizados. Conclusão: Conclui-se que o instrumento pode fazer parte das coletas e da organização de dados na maioria dos trabalhos feitos em Enfermagem, com vistas a criar novos meios que potencializam o cuidado.