Introdução:O instrumento de coleta de dados em Enfermagem visa a adequada interação entre profissional-cliente, auxiliando na elaboração de uma assistência eficaz. O mesmo necessita ser direcionado para as peculiaridades inerentes a cada paciente.Objetivo:descrever a construção de um instrumento de coleta de dados para a assistência de enfermagem a uma paciente portadora do Mal de Alzheimer. Metodologia:Trata-se de um estudo descritivo, realizado por meio da experiência de construção de um instrumento, com base no Modelo de Atividade de Vida de Roper-Logan-Tierney, o qual foi aplicado em uma paciente selecionada intencionalmente, no período de janeiro a fevereiro de 2010. Resultados:Esse instrumento serviu de base para a visita domiciliária realizada à paciente idosa com mal de Alzheimer. O constructo engloba doze aspectos essenciais do viver e descreve ações, como: Manter um ambiente seguro; Comunicar; Respirar; Comer e beber; Eliminar; Higiene pessoal e vestir-se; Controlar a temperatura corporal; Mobilizar-se; Trabalhar e distrair-se; Exprimir sexualidade; Dormir e Morrer. Esse modelo foi escolhido por se adequar às expectativas de intervenções em enfermagem. A construção do instrumento obedeceu às seguintes etapas: Revisão de literatura; Seleção de um referencial teórico; adequação do instrumento à realidade investigada; aplicação do instrumento na consulta de enfermagem ao idoso e avaliação. Na atividade manter um ambiente seguro, os itens permitem investigar saneamento básico, estrutura física do domicílio, presença de tapetes soltos, barras de segurança no banheiro e presença de animais domésticos. A comunicação pode ser investigada pela capacidade de verbalização, identificação de pessoas de referência, mantenedores de diálogo e expressão dos sentimentos. Na atividade respirar indaga-se acerca de história pregressa de tabagismo e afecções respiratórias. Investiga-se, ainda, em outras atividades a água ingerida, história familiar de diabetes mellitus, hábitos intestinais, higiene corporal, banho de sol, mobilidade e atividades de trabalho/lazer. Conclusão:O modelo permite um conhecimento mais detalhado das necessidades, proporcionando, assim, uma maior interação profissional-usuário viabilizado pelo instrumento construído. Além disso, permitiu observar o ambiente em que ele está inserido e o tipo de influência do mesmo na sua qualidade de vida.