INTRODUÇÃO: Os medicamentos ocupam um lugar dominante no sistema de saúde e no tratamento de doenças. Os erros podem trazer danos e prejuízos diversos a um paciente, desde o aumento do tempo de permanência em uma instituição hospitalar, necessidade de intervenções diagnósticas e terapêuticas e trazer, até, conseqüências trágicas, como a morte. OBJETIVOS: Levantar através de publicações sobre a segurança e o erro de medicação em pacientes hospitalizados. METODOLOGIA: Pesquisa bibliográfica realizada no período de Fevereiro a Junho de 2010 onde se buscou artigos referentes ao tema na base de dados do Scielo com publicações entre os anos de 2005 a 2010. Encontrou-se 10 artigos que serviram para a realização da pesquisa. RESULTADOS E DISCUSSÕES: A prática de medicação em uma organização hospitalar pode ser definida como um sistema complexo, com vários processos interligados, interdependentes e constituídos por profissionais de diferentes áreas do conhecimento (médicos, equipe da farmácia e de enfermagem). Estudos têm evidenciado que as causas desses erros podem estar relacionadas com fatores individuais como falta de atenção, lapsos de memória, deficiências da formação acadêmica, inexperiência etc., mas, também, com falhas sistêmicas como: problemas no ambiente, falta ou falha no treinamento e comunicação, ausência de profissionais, problemas nas políticas e procedimentos ou mesmo produtos inadequados utilizados na medicação do paciente. Esses erros representam uma triste realidade da assistência à saúde e com sérias conseqüências para pacientes, profissionais e organização hospitalar. O profissional deve conhecer o seu papel na corrente de ações necessárias à medicação de um paciente, para que desenvolva seu papel com segurança, consciência, responsabilidade e eficiência. Contudo, os profissionais da enfermagem podem interceptar e evitar um erro transformando-se em uma das últimas barreiras de prevenção desse agravo. CONSIDERAÇÕES FINAIS: É imprescindível que a enfermagem possua visão ampliada do sistema de medicação e de cada um dos seus processos e, principalmente, que dê garantias de segurança e qualidade ao processo que está sob sua responsabilidade, contribuindo para que a terapêutica medicamentosa seja cumprida de maneira eficiente, responsável e segura. Assim, o erro de medicação é uma questão multiprofissional, não se limitando apenas a uma categoria profissional.