Introdução: Confere ao enfermeiro chefe o conhecimento acerca das técnicas, manuseios e atualizações acerca do cateter vesical de demora (CVD). Em paralelo a isso, e em meio a um campo de práticas em um ambulatório de um hospital de referência em Belém, a falha de esvaziamento em um balonete do CVD, na qual é comumente utilizado pelos pacientes oncológicos deste hospital, provoca desafios não somente a equipe multidisciplinar, como também pode acarretar complicações a integridade tissular urogenital do paciente. É um incidente que pode levar a danos graves e é estrita a necessidade de atualizações de protocolos acerca da intervenção sobre esse near miss. Objetivo: Relatar a experiência de estágio supervisionado de acadêmicos de uma universidade. Metodologia: Trata-se de um relato de experiência vivenciado por acadêmicos de enfermagem em um hospital de referência oncológico em Belém. Resultados: A partir da Resolução 450/2013 que segue em vigor, é atribuído ao enfermeiro o procedimento de passagem de CVD. Durante as práticas nos deparamos com um defeito e não esvaziamento do balonete do CVD e por conseguinte não podendo ser retirado. Em meio a essa adversidade é necessário olhar atento e observar as condições e necessidades do paciente em meio a intervenção para que esse near miss não evolua para um incidente com dano ao paciente. Neste caso a equipe médica de urologia foi acionada e coube a esses profissionais a intervenção complexa que consistiu em uma perfuração do balonete por meio de um fio guia via canal uretral, o procedimento com riscos, porém, é funcional se bem executado. Após esse procedimento, foi retirado o cateter anterior e passado um novo cateter pelo enfermeiro, sem mais complicações. Conclusão: o teste do balonete ainda é discutido e não há consensos sobre sua prática. A situação de um defeito no mesmo é um near miss pois oferece um risco potencial para a segurança do paciente.