Introdução: A Infecção Primária de Corrente Sanguínea relacionada a cateteres intravenosos é um problema global para segurança do paciente que pode ser solucionado através da adoção das medidas de prevenção amplamentes difundidas na literatura, uma delas é a prática da desinfecção dos conectores de cateteres, uma técnica simples que quando não aderida por parte dos profissionais de saúde pode contribuir para ocorrência dessas infecções. Objetivo: Descrever a ação educativa utilizando a técnica dos 5 porquês para identificar a causa da baixa adesão à desinfecção do conector valvulado dos cateteres intravenosos antes da administração de medicamentos em pacientes críticos. Método: relato de experiência da estratégia educativa através da ferramenta de gestão de qualidade “Os 5 porquês”, que consistiu em instigar repetidamente o questionamento do porquê das ações e atitudes até chegar à causa real da baixa adesão à desinfecção do conector valvulado. Ação desenvolvida com a equipe de enfermagem em uma unidade de terapia intensiva de um hospital público de grande porte, cenário da residência em enfermagem intensivista, localizado em Salvador, Bahia, em julho de 2024. Resultados: Participaram um total de 7 enfermeiros e 15 técnicos de enfermagem nas 5 reuniões realizadas. A partir dos questionamentos entre grupos, dos porquês da baixa/não adesão da desinfecção do conector valvulado, foi possível estimular uma autoavaliação entre os profissionais sobre as prováveis lacunas do cuidado e institucionais: falha no treinamento e conscientização da equipe sobre a importância da ação e falta de fiscalização direta por parte dos supervisores durante as administrações de medicamentos. Além disso, foram propostas ações de melhoria como a supervisão ao profissional de enfermagem durante o procedimento, com abordagem direta pela equipe de fiscalização nos casos de não conformidade, tornar mais acessível uma determinada quantidade de álcool swabs, nos mezaninos dos pacientes disponibilizados pelo serviço para desinfecção dos conectores e estimular a fiscalização pelos pares, para o cumprimento dessa prática preventiva. Considerações finais: A ação desenvolvida possibilitou uma discussão rica entre a equipe de enfermagem, aprofundando os questionamentos sobre as causas que interferem e as ações que podem desencadear uma mudança, além de sensibilizar e reforçar a importância da prática para prevenção de infecção, possibilitando uma melhoria na qualidade do serviço prestado.