INTRODUÇÃO: A úlcera arterial é uma condição caracterizada por lesões cutâneas provenientes de uma insuficiência arterial periférica. Os pacientes acometidos possuem um alto risco de infecções graves e amputações. Dessa forma, o portador exige um complexo e rigoroso manejo clínico, envolvendo diagnóstico e intervenções precisas. OBJETIVO: Relatar a fragilidade na linha de cuidado multidisciplinar no cuidado a uma paciente portadora de úlcera arterial. MÉTODOS: Trata-se de um estudo de caso realizado em um hospital regional do Rio Grande do Norte, ocorrido no mês de abril de 2024, durante um estágio de enfermagem em semiologia, na Clínica Médica. As informações contidas neste trabalho foram obtidas através de uma revisão no prontuário, anamnese com a paciente e a acompanhante, sua filha, como também na realização do exame físico, na troca de curativos e de diálogo com a equipe de plantão. RESULTADOS/DISCUSSÃO: A priori, foi olhado o seu prontuário, onde o mesmo continha a informação que a paciente era portadora de uma lesão proveniente do diabetes mellitus. Mas, no momento da anamnese, ao questionar a acompanhante sobre o diagnóstico de diabetes, foi constatado que a mesma não tinha a morbidade e os exames recentes comprovam o fato. Ao exame físico, foi visto que a lesão tinha características predominantemente de úlcera arterial, mas sem a presença do diabetes mellitus. A partir desse diagnóstico médico incoerente foi investigado todo o contexto, desde o início da dor ao aparecimento da lesão e foi identificado que a mesma também passou por imperícia na atenção primária à saúde visto ter recebido orientações de cuidados erradas para pessoas com úlceras arteriais, como a elevação dos membros inferiores no leito, o que prejudicava seu estado de saúde e aumentava a dor. Ao conversar com os profissionais plantonistas, foi orientado a fazer a limpeza do leito com presença de necrose de coagulação com álcool, sendo uma prática equivocada. CONSIDERAÇÕES FINAIS: Diante dos fatos mencionados, é destacado a fragilidade no conhecimento e no manejo dos diferentes tipos de feridas pelas equipes multiprofissionais no nível primário e secundário de atenção à saúde. Este estudo reforça a necessidade de maiores investimentos para formação permanente de profissionais do Sistema Único de Saúde (SUS) para que estejam capacitados para a assistência de pessoas com diferentes condições que desencadeiam lesões nos pés evitando assim erros que podem agravar a condição de saúde.