INTRODUÇÃO: A ocorrência de eventos adversos provenientes do cuidado inseguro dos pacientes é comum no contexto hospitalar, os quais podem acontecer em todas as fases da cadeia medicamentosa podendo levar a danos. Conhecer a realidade é fundamental para pensar melhorias. OBJETIVO: Identificar as potencialidades e fragilidades organizacionais em relação ao uso seguro de medicamentos. METODOLOGIA: Trata-se de um relato de experiência vivenciado durante o ano de 2022 por acadêmicos de enfermagem de uma universidade pública pertencentes a um projeto de extensão. O estudo ocorreu em um hospital público do interior do Ceará e foi desenvolvido em 3 etapas: 1) Análise das prescrições através de uma amostra das mesmas oriundas de diversas unidades de internação, onde foi observado o grau de conformidade das prescrições com as recomendações do Protocolo de Uso Seguro de Medicamentos (PUSM); 2) Observação das práticas profissionais das equipes da farmácia e de enfermagem durante os processos de dispensação, preparo e administração de medicamentos; 3) Realização de ações educativas. Para a coleta de dados utilizou-se um roteiro com 25 itens visando verificar se respeitam os critérios mínimos para proporcionar segurança ao paciente. RESULTADOS: Analisou-se um total de 1.300 prescrições. Destas, a maioria atendia as recomendações do PUSM: 99% possuíam o nome completo do paciente, 69% continham o número do prontuário ou registro do atendimento e em 88% constava o número do leito dos pacientes. Quanto as práticas profissionais, a maioria delas estavam adequadas, mas algumas fragilidades foram identificadas quanto a identificação do paciente, registros de atendimento e poucas ações educativas junto a equipe assistencial. Na ação educativa realizada nas diversas unidades assistenciais, distribuiu-se folhetos informativos sobre o uso seguro dos medicamentos e aplicou-se um jogo com perguntas e respostas sobre o tema segurança do paciente. Vale destacar que essa atividade educativa contou com expressiva participação da equipe de enfermagem. DISCUSSÃO: Os resultados apontam necessidade de fortalecer junto aos profissionais a importância da correta identificação do paciente, registrar de forma adequada todo o cuidado realizado junto aos mesmos. CONSIDERAÇÕES FINAIS: A avaliação do contexto organizacional possibilita conhecer a realidade sobre as condições para a implementação de práticas mais seguras que promovem a segurança e qualidade da assistência ofertada.