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Anais - 24º CBCENF

Resumo

Título:
ANALISE DAS NOTIFICAÇÕES DE ERROS RELACIONADOS À VACINAÇÃO NO BRASIL 2018-2021
Relatoria:
RENATA PATRICIA FONSECA GONCALVES
Autores:
  • Marcelo Rocha Torres
  • Jessica Aparecida Pereira Rodrigues
  • Luiz Otavio Lopes Teixeira
  • Ana Clara Oliveira Moreira
  • Lalesca Gomes de Souza
Modalidade:
Comunicação coordenada
Área:
Dimensão ético política nas práticas profissionais
Tipo:
Pesquisa
Resumo:
Os erros de medicação relacionados à vacina são definidos por qualquer evento evitável que pode favorecer o uso inapropriado ou pode causar danos ao usuário. Tais eventos podem estar relacionados à prática profissional, produtos para imunização, como frascos, agulhas, seringas, armazenamento, distribuição e administração. Este estudo objetiva analisar as notificações de erros vacinas no Brasil. Trata-se de um estudo descritivo, com delineamento transversal do tipo Survey, realizado de junho de 2021 a junho de 2022, com dados secundários do sistema VigMed, disponibilizado pela Anvisa para cidadãos, profissionais de saúde, detentores de registro de medicamentos e patrocinadores de estudos relatarem as suspeitas de eventos adversos aos medicamentos e às vacinas. No período de análise foram realizadas 39 notificações, com maior percentual referente aos erros de administração de vacina (18%), seguidas pelo erro de terapia duplicada (7,7%), erro de técnica de medicação (5,1%), em pessoas do sexo masculino (53,8%) e em menores de 1 ano (43,6%). A maioria dos erros não foi classificado quanto a sua gravidade e seu desfecho. As vacinas com maior prevalência de erros associados foram a Hepatite B (23,1%), Meningocócica (15,4%) e BCG (12,8%). No que diz respeito à classificação do erro por órgão ou sistema atingido, 100% relataram lesões, intoxicações e complicações de procedimentos. A maioria das notificações foram realizadas pelos profissionais de saúde (79,5%) em São Paulo e Minas Gerais, com 38,5% e 23,1%, respectivamente. Ressalta-se a 23,1% das notificações não apresentam dados de local. Conclui-se que, quando comparada à literatura nacional e internacional, há uma subnotificação dos erros e falhas na informação completa das notificações. No entanto, aqueles erros notificados são causados, especialmente pela troca de vacinas. Ressalta-se que realizar a notificação desses erros não é o suficiente, sendo necessária uma vigilância e avaliação dos dados para que se obtenha um maior conhecimento dos eventos relacionados a um procedimento inadequado, reunindo subsídios para os processos de capacitação, atualização e adoção de medidas de prevenção. Em razão disso, a figura do profissional enfermeiro é fortemente relevante, pois ele é considerado o responsável pelo gerenciamento do serviço de imunização, atuando nos cuidados com a rede de frio, notificação de eventos adversos pós-vacinais, administração de imunobiológicos e gestão do sistema de informação.