A gestão de risco é uma forma sistematizada de aplicação de políticas de gestão, de avaliação de condutas para análise, controle, monitoramento e mapeamento diário dos riscos que afetam a segurança do paciente, através da identificação, análise e avaliação de resultados dos indicadores. Vale ressaltar que um efetivo gerenciamento de riscos depende do comprometimento da gerência e de todos os profissionais da equipe multidisciplinar, para a qualificação do serviço de assistência hospitalar, tem-se a preocupação de adotar práticas seguras e gestão de riscos, uma vez que evitar eventos adversos requer uma abordagem sistêmica e multiprofissional. O objetivo deste trabalho é descrever a experiência de uma enfermeira gerente de unidade de terapia intensiva, de um hospital filantrópico de Sergipe, com o uso de ferramentas da qualidade para o gerenciamento dos eventos adversos no ano de 2021. Trata-se de um relato de experiência acerca do uso de ferramentas da qualidade como Diagrama de Ishikawa, para análise da causa-raiz para a identificação das possíveis causas que contribuíram para ocorrência dos eventos adversos, e a construção de plano de ações, através da ferramenta 5W2H, para planejamento e tomada de decisões implementadas. Analisar continuamente as notificações de incidentes e eventos adversos é uma maneira fundamental para o gerenciamento dos riscos, através disso os danos recorrentes em um sistema de saúde podem ser quantificados, contextualizados, analisados para desenvolvimento de estratégias de melhorias. Para as adequações e minimização dos riscos, a partir de cada evento ocorrido houve a necessidade de construção do diagrama de causa e efeito (Ishikawa) e do 5W2H. Em relação aos eventos ocorridos: Extubação acidental (5 casos), lesão por pressão (15 casos), perda acidental de sonda nasoenteral (13 casos), erro de medicação (11 casos). O gerenciamento de risco é responsável por identificar não conformidades nos processos de segurança e propor ações de prevenção com objetivo de melhorar a qualidade do cuidado e garantir maior segurança para o paciente, além de fortalecer as práticas de segurança no cuidado, a partir disso, os gestores podem tomar as melhores decisões para a instituição com priorização das ações a serem desenvolvidas. Diante disso, conclui-se que as ferramentas utilizadas foram de extrema importância, pois serviram como instrumento para tomada de decisão e construção de medidas, viabilizando com maior clareza e aplicabilidade.