Introdução: Desde 2004, conforme preconizado pelo Programa Aliança Mundial para Segurança do Paciente da OMS e, ratificado no Brasil em 2007 através da ANVISA, os serviços de saúde devem realizar ações institucionais visando a prevenção da ocorrência de eventos adversos. Como a literatura apontava que a resolução dos problemas de falhas e erros ocorridos na assistência aos pacientes, e principalmente, na administração de medicamentos, estava sendo abordada como problemas individualizados que resultavam na culpabilização de profissionais, esse estudo focalizou a problemática da segurança dos pacientes e o trabalho dos auxiliares e técnicos de enfermagem nas etapas do processo medicamentoso de "tirar" os horários e de separar as medicações. Objetivo: Compreender o trabalho realizado nas atividades focalizadas, as dificuldades enfrentadas e as estratégias de ação e de comunicação intra-equipes de enfermagem e destas com outros profissionais, possibilitando a interceptação e correção de falhas ocorridas no processo medicamentoso, especialmente relacionadas com a dispensação de medicação e com inconformidades nas prescrições médicas. Metodologia: Esta pesquisa foi conduzida como um estudo de caso na Clínica Médica do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo, utilizando-se de levantamento documental, observações sistematizadas e de entrevistas semi-estruturadas no modelo metodológico da Análise Ergonômica da Atividade. Resultados: Apesar de os profissionais de enfermagem serem os responsáveis por boa parte do processo medicamentoso, estes possuíam pouca margem de ação frente às variabilidades encontradas na rotina de trabalho. Mesmo sabendo como corrigir falhas, só concluíam o processo após apontá-las para que outro profissional as corrigissem. Conclusão: As reais possibilidades de interceptar e corrigir possíveis falhas para a prevenção dos erros na administração de medicamentos, gerava um alto custo humano para os auxiliares e técnicos de enfermagem, que como forma de conclusão dos seus trabalhos, se aliavam a facilitadores para a segurança do processo, que era a horizontalização comunicativa, o respeito entre os profissionais e o reconhecimento sobre o conhecimento e experiência dos profissionais de enfermagem.