A úlcera por pressão (UP) é comum em proeminências ósseas, proveniente de pressão, fricção e cisalhamento e de fatores internos ao paciente que produzem lesão tissular pele e/ou tecido subjacente, não cicatriza facilmente, causa dor e desconforto, e requer abordagem multiprofissional no cuidado. O gerenciamento de risco, atividade prevista na Lei do Exercício Profissional de Enfermagem, assume papel preponderante, pois a segurança do paciente no tratamento se refere às iniciativas que visam prevenir e reduzir eventos adversos, como a UP, e que esses causem danos à vida. A presente reflexão resultou da experiência do desenvolvimento de um projeto técnico, descritivo, de abordagem qualitativa, embasado em referencial bibliográfico (artigos, teses e dissertações, livros, e guidelines de agências internacionais de prevenção e tratamento de UP), na Lei do Exercício Profissional de Enfermagem, e no Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem. Tais informações subsidiaram a elaboração de um sistema de comunicação de ocorrência de úlcera por pressão, com base no referencial ‘Análise do Modo e Efeito da Falha’ (FMEA), e na sustentação das reflexões acerca do agir ético do profissional de enfermagem frente à ocorrência de úlceras por pressão nas instituições de saúde. O acompanhamento da ocorrência de UP poderá ser monitorado pelo preenchimento de um instrumento específico para comunicação da ocorrência de UP, o qual permite a compilação dos dados a qualquer momento, na forma de relatório de diagnóstico de evidências, que possibilita a seleção de métodos pelo enfermeiro para a prevenção e correção da estrutura e processo. Assim, a comunicação da ocorrência de úlceras como evento adverso constitui a primeira etapa da visualização desse cenário pelo enfermeiro, com enfoque ético e gerencial para a prevenção e melhoria da qualidade do cuidado. A aplicação do FMEA poderá ser ampliada aos demais eventos adversos possíveis. Neste sentido, o instrumento elaborado colabora com o enfermeiro na gestão de riscos, desenvolvendo um cuidado com qualidade técnica e ética, de acordo com os parâmetros legais. Como recomendações, sugere-se a consolidação de parcerias efetivas e que os gestores dos hospitais, de posse de tais dados, possam vislumbrar esse projeto como um diagnóstico inicial de um conjunto de ações necessárias ao alcance das premissas da organização e consequente melhoria da qualidade de vida da população.